06/12/2011
Une psychiatrie européenne, alternative et démocratique est-elle possible ?

Introduction au dossier "Psychiatrie Européenne" du VST n°112.


Ce dossier vient comme une ponctuation, un élargissement du débat sur la situation de la psychiatrie française, tant dans la question d’un management qui subvertit la clinique, que dans celle du sécuritaire qui porte gravement atteinte aux droits fondamentaux et aux libertés publiques, et enfin de la fonction et du sens des politiques de santé mentale.

Voir le sommaire et commander le VST112

La question centrale qui interpelle dans notre champ est légitimement celle de la clinique et de l’éthique comme point de fuite. S’illustrer des pratiques réelles d’ailleurs était une première exigence. Tordre le coup aux idées toutes faites sur nos voisins était le second terme du choix. Nous avons choisi alors de faire appel à Trieste, sur les termes de l’obligation de soigner, sur la question contrainte/contention/réponse contenante. Le premier fil rouge de ce dossier est donc celui de la clinique de la négociation pour échapper aux pratiques de domination et traiter aussi bien le refus que la demande d’internement. Ce que nous avons tenté de développer en France avec des expériences de psychiatrie d’accueil et de pratiques alternatives du secteur dans la communauté apparaît avec la contribution forte de Mario Colucci 1. Celle-ci développe précisément l’opposition entre contention physique (internement au sens de la détention, cellule d’isolement, camisole chimique, camisole mécanique…), qui n’est pas un soin mais une parade normative à un état et à une situation, et fonction du contenant, du cadre, de l’accueil, de la disponibilité à comme pratique soignante du mouvement Psichiatria Democratica, de fermeture des hôpitaux psychiatriques et de leur dépassement par l’alternative d’un service territorial de psychiatrie fort. Mais l’Italie est soumise à l’hydre berlusconienne : même si la loi 180 de 1978 n’a pu être abolie, elle est remise en cause par les politiques néolibérales et du contrôle social, mais aussi par la médicalisation de la psychiatrie.
Le grand retard de la psychiatrie, à l’origine des processus de réforme, n’est pas la seule porte d’entrée pour percevoir le choix des autres pays européens présentés dans ce dossier. Grèce, Espagne, Portugal ont démarré leurs réformes psychiatriques aux lendemains des chutes de dictatures. Formée en France ou en Angleterre, parfois bien inspirée de l’expérience italienne, l’aile marchante de ces mouvements s’est appuyée fortement sur l’ouverture démocratique, mais s’est d’emblée trouvée à passer sous les fourches caudines de l’intégration à l’Union européenne, et à négocier leur existence et leur développement par leurs références aux « guide lines » de l’OMS. Ces trois pays sont également dans la tourmente de la crise financière, ce qui aggrave dramatiquement le management imposé par l’Europe, dont la citation dans le texte grec rend compte : « Le ministère supervise et contrôle la qualité des services rendus, en prenant comme référence l’écart avec les objectifs fixés, la satisfaction des usagers […] la conformité avec les règles concernant la qualité de vie. » Et pourtant, la réforme en Grèce, démarrée en 1986 avec le scandale de l’île de Léros, a à son actif la fermeture de cinq hôpitaux psychiatriques et la mise en place étendue de dispositifs de psychiatrie communautaire et de réhabilitation psychosociale. L’Espagne, à partir de 1983 et 1986, s’est également lancée dans une réforme psychiatrique, qui a su limiter l’extensivité du champ des missions de la psychiatrie et de la politique sécuritaire en faisant notamment échec jusque-là à « des soins sans consentement en ambulatoire  » et en s’imposant la « judiciarisation  » de l’internement. C’est la raison du choix d’une magistrate chargée des affaires psychiatriques à Barcelone pour développer l’originalité espagnole en la matière, dont nous pourrions nous inspirer.
La contribution portugaise pose davantage que les autres le paradigme d’une santé mentale « positive », associant traitement et réadaptation, mais aussi empowerment et recovery, voulant modéliser une nouvelle valence de l’approche bio-psychosociale, portée par l’aspiration à une autre place de l’individu usager au regard de la considération sociale. On doit alors interroger, de manière théorique comme dans l’inscription dans le réel de nos sociétés néolibérales et sécuritaires, si ce modèle d’accompagnement vers une autonomie socialement acceptable ne soumet pas les pratiques psychiatriques et leur éthique à une réhabilitation fondée sur un modèle biomédical mécaniste, voire une technique spécifique du handicap normative. Nous touchons sans doute ici au débat français sur le handicap psychique, mais aussi sur la place des usagers. L’émancipation de l’usager voulue dans cette contribution (par nous également) débouche-t-elle sur une réelle citoyenneté là où domine la fragmentation sociale ? Une santé mentale « positive » ou un communautaire régulé permettent-ils une réelle pratique de soin psychique et de créativité relationnelle en psychiatrie ? Le texte belge publié ici en donne une représentation normative officielle.
Ce dossier veut donc informer sur les orientations diverses (et les mettre en discussion) qui maintiennent une ligne dynamique de transformation et une ligne de résistance aux politiques de santé mentale en Europe, toutes inscrites dans l’économie néolibérale fondée sur les critères de gestion entrepreneuriale, la mise en concurrence des services publics avec le privé, le démantèlement de la protection sociale solidaire, la soumission des pratiques cliniques et de l’indépendance des thérapeutes à des obligations de résultats gestionnaires et sociaux incompatibles avec un réel soin psychique relationnel. Si, dans un premier temps, la notion de santé mentale positive, de bien-être mental, a pu apparaître comme une troisième voie possible d’accompagnement de la mondialisation néolibérale, sur le modèle d’Antony Giddens en Grande-Bretagne, avec la prise en charge de besoins sociaux individuels et des familles – accompagnements et alternatives au logement et à l’isolement (GEMs), au travail et à des formations, souvent en référence aux carences réelles, autant dues aux orientations de nombreuses équipes de soin –, elle est aujourd’hui largement fragilisée, au niveau de ses financements non pérennes, au nom de l’efficience des programmes, de la crise, et fondamentalement de l’idéologie et de la politique néolibérales. Si la question de l’autonomie 2, voire celle de l’« individualisme éthique » (Amartya Sen), est nécessairement au coeur du débat sur les pratiques psychiatriques, n’y a-t-il pas à se démarquer du modèle américain pour qui l’autonomie comme condition « subordonne la protection de l’individu à l’égard des inégalités à sa capacité à déployer des ressources personnelles 3 » ; puisque nous serions désormais « dans un monde où il s’agit de mobiliser et d’accroître les ressources personnelles en favorisant les politiques permettant aux individus d’être les agents de leur propre changement 4 ». Cette logique de la contrepartie de la participation des usagers s’impose de plus en plus dans les politiques sociales et sanitaires actuelles en France ; les ambiguïtés de cette position tiennent au fait qu’elle comporte des aspects positifs au regard des usagers, de leur place, de leur problématique personnelle…
Mais le risque de cette « troisième voie » est bien celui de favoriser une stratégie de sortie du travail généraliste du type de la politique de secteur psychiatrique, alors même que toutes ces actions sociales qui font santé mentale relèvent de la continuité du travail thérapeutique et de lutte contre les exclusions. Le risque serait également l’accompagnement dans la précarisation sociale, avec l’ensemble des plus démunis et des laissés- pour-compte de la société néolibérale. Nous prônons ce que Durkheim nommait déjà une « solidarité organique ». « L’inscription des personnes en difficulté dans un système de droits est la seule manière de maintenir la solidarité en continuant à faire d’eux des semblables » (Robert Castel). Notre insistance sur le Droit et les droits se justifie aussi du cours sécuritaire actuel qui se retrouve dans l’ensemble de l’Europe. Notre lutte depuis le discours d’Antony de décembre 2008 en atteste, autant que la volonté d’opposition active à la loi du 5 juillet 2011 5.
Nous avons tenu à démarrer par la question tutélaire, réforme importante en 1968 réformée en 2007, celle des « demicapables  » selon l’expression de Benoît Eyraud, auteur d’une présentation comparée éclairante sur la question des capabilités des « incapables majeurs ».
Suivent les contributions sur la politique en Allemagne à l’égard des jeunes (question pleinement à l’ordre du jour en France par la remise en cause fondamentale et sécuritaire de l’ordonnance de 1945) et sur l’état des lieux de la psychiatrie légale allemande. Cette dernière montre le revers au pénal de la judiciarisation comme mesure de défense sociale, car elle maintient une stigmatisation et une exclusion psychiatrique durables au nom de la lutte contre la récidive, ce dont nous ne voulons évidemment pas. Cependant, l’autorisation par un juge de la contrainte limite-t-elle partout cette dimension sécuritaire et l’omnipotence de la décision du couple psychiatre-État sur la parole des patients ?
La question du traitement contraint ambulatoire, qui est au coeur de la nouvelle loi française, donne lieu à des décisions variables selon les pays et les luttes qui s’y déroulent contre cette infamie. Si l’Espagne a rejeté légalement cette pratique, avec en fin de compte le soutien des associations de familles, le Royaume-Uni l’a réintroduite en 2009. Mais au-delà de la situation française, du populisme à la gestion néolibérale de la crise actuelle, des risques de régression éthique d’une possible psychiatrie démocratique dans l’ensemble de l’Europe, le dossier témoigne d’une mobilisation, et de ses difficultés, des acteurs critiques de l’enfermement asilaire et de la modernisation médico-gestionnaire, pour la défense de soins psychiques humains fondés sur le prendre soin, l’accueil et l’hospitalité relationnelle et institutionnelle, qui intègre l’hospitalisation comme un temps et non comme le centre du travail de soin. Par là-même, il apparaît que l’émergence de pratiques contre l’exclusion psychiatrique et sociale est possible dans la plupart des pays européens, contre des pouvoirs politiques qui favorisent une « handicapologie » et visent à un contrôle social de masse comme réponse à l’insécurité sociale et sa production de souffrance psychique. L’enfermement et la répression, l’inscription à vie dans les circuits de soin au sein de la société, véritable trappe psychiatrique, ne sont pas une fatalité. L’indépendance clinique, le développement de politiques publiques et des droits fondamentaux, la défense du soin psychique relationnel et institutionnel, la lutte contre le cumul de situations d’exclusion et la précarité sont les conditions possibles de réelles actions de santé mentale globales dans la société. C’est l’enjeu politique de construire une véritable psychiatrie démocratique, comme partie intégrante de la question sociale dans l’ensemble de l’Europe.
Pour conclure cette introduction, alors que Lucien Bonnafé et Franco Basaglia se sont rencontrés à la sortie du livre Dans cette nuit peuplée 6, le mystère de l’absence de suite à cette rencontre demeure entier. Que se serait-il passé si, de concert, ils avaient fait valoir internationalement cette pensée partagée  : « Parler de psychiatrie, c’est parler de liberté, car, qu’on le veuille ou non, quels que soient les débats qui peuvent et doivent se dérouler à partir de cette proposition fondamentale  : La psychiatrie n’existe que du fait que les hommes sont en difficulté sur une problématique de la liberté » (Lucien Bonnafé).

CLAUDE LOUZOUN JEAN-PIERRE MARTIN

Notes
1. Psychiatre, coauteur de Franco Basaglia, portrait d’un psychiatre intempestif, Toulouse, érès, 2005.
2. Nous renvoyons le lecteur au débat entre Robert Castel et Alain Ehrenberg : Robert Castel, « L’autonomie, aspiration ou condition ? » Texte publié dans www.laviedesidees.fr, le 23 mars 2010. Réponse d’Alain Ehrenberg, « Société du malaise ou malaise dans la société ? Réponse à Robert Castel ». Texte publié dans www.laviedesidees.fr, le 30 mars 2010. Citons par exemple ceci : « L’injonction d’autonomie peut se retourner en son contraire et invalider encore davantage les individus rendus coupables de n’avoir pas la capacité de satisfaire à cette exigence. On peut être attaché à la valeur de l’autonomie et être obligé de tenir compte du fait que tout le monde n’est pas également armé pour la réaliser.
Ce constat vaut au-delà des situations sociales les plus dégradées auxquelles est confrontée la clinique de la souffrance sociale. Il faut aussi être protégé pour être autonome – j’entends par là pouvoir disposer d’un minimum de ressources et de droits pour être indépendant du besoin, affranchi de l’obligation de vivre au jour la journée à la merci du moindre aléa de l’existence. L’histoire sociale (pas seulement française) montre que ces conditions de l’autonomie pour le plus grand nombre reposent sur l’existence d’institutions et la présence d’un État qui a promu une égalité de protections. La souffrance de ceux qui sont privés de ces protections montre que cette exigence n’est pas seulement un héritage périmé de l’État républicain. » 3. Alain Ehrenberg, op. cit.
4. Ibidem.
5. Le lecteur peut se reporter aux sites suivants : Collectif Non à la Politique de la Peur, www.refus-peur.fr ; Collectif des 39 La nuit sécuritaire, www.collectifpsychiatrie. fr ; Collectif Mais c’est un Homme, www.maiscestunhomme.org.
6. Lucien Bonnafé, Dans cette nuit peuplée : 18 textes politiques, Paris, Éditions sociales, 1977, 252 p.



La présentation des Ceméa et de leur projet
Qui sommes-nous ?
Historique des Ceméa
Le manifeste (Version 2016) - 12 thématiques
Contactez-nous
Les Ceméa en action
Rapports d’activité annuels
Agenda et évènements
Collectifs - Agir - Soutenir
Congrés 2015 - Grenoble
Prises de position des Ceméa
Textes et actualités militants
Groupes d’activités
Fiches d’activités
Répertoire de ressources (Archives)
Textes de références
Les grands pédagogues
Sélection de sites partenaires
Textes du journal officiel
Liens
Vers l’Education Nouvelle
Cahiers de l’Animation
Vie Sociale et Traitements
Les Nouveautés
Télécharger
le catalogue
Nos archives en téléchargement
gratuit
Commander en ligne
[()] [()] [()] [()] [()]
BAFA - BAFD - ANIMATION VOLONTAIRE
FORMATION ANIMATION Professionnelle
Desjeps
Dejeps
Bpjeps
Bapaat
Formation courte
FORMATION PROFESSIONNELLE DU CHAMPS SOCIAL
Éducation spécialisée
Moniteur éducateur
Caferius
Formateur Professionnel d'Adulte - Conseiller en insertion
Préparation au DEAVS, au CAFERUIS, au CAFDES
CURSUS UNIVERSITAIRE
SANTE MENTALE 2017
Dans et autour de l’école
Europe et International
Les vacances et les loisirs
Médias, éducation critique et engagement citoyen
Politiques sociales
Pratiques culturelles