Une psychiatrie européenne, alternative et démocratique est-elle possible ?
Introduction au dossier "Psychiatrie Européenne" du VST n°112.

Ce dossier vient comme une ponctuation,
un élargissement du débat sur la situation
de la psychiatrie française, tant dans la question
d’un management qui subvertit la clinique,
que dans celle du sécuritaire qui porte
gravement atteinte aux droits fondamentaux
et aux libertés publiques, et enfin de
la fonction et du sens des politiques de santé
mentale.


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La question centrale qui interpelle dans notre
champ est légitimement celle de la clinique
et de l’éthique comme point de fuite.
S’illustrer des pratiques réelles d’ailleurs était
une première exigence. Tordre le coup
aux idées toutes faites sur nos voisins était
le second terme du choix. Nous avons choisi
alors de faire appel à Trieste, sur les termes
de l’obligation de soigner, sur la question
contrainte/contention/réponse contenante.
Le premier fil rouge de ce dossier est donc
celui de la clinique de la négociation pour
échapper aux pratiques de domination et
traiter aussi bien le refus que la demande
d’internement. Ce que nous avons tenté de
développer en France avec des expériences
de psychiatrie d’accueil et de pratiques alternatives
du secteur dans la communauté
apparaît avec la contribution forte de
Mario Colucci 1. Celle-ci développe précisément
l’opposition entre contention physique
(internement au sens de la détention,
cellule d’isolement, camisole chimique,
camisole mécanique…), qui n’est pas un
soin mais une parade normative à un état
et à une situation, et fonction du contenant,
du cadre, de l’accueil, de la disponibilité à
comme pratique soignante du mouvement
Psichiatria Democratica, de fermeture
des hôpitaux psychiatriques et de leur
dépassement par l’alternative d’un service
territorial de psychiatrie fort. Mais l’Italie est
soumise à l’hydre berlusconienne : même si la loi 180 de 1978 n’a pu être abolie, elle
est remise en cause par les politiques néolibérales
et du contrôle social, mais aussi par
la médicalisation de la psychiatrie.
Le grand retard de la psychiatrie, à l’origine
des processus de réforme, n’est pas la seule
porte d’entrée pour percevoir le choix des
autres pays européens présentés dans ce
dossier. Grèce, Espagne, Portugal ont
démarré leurs réformes psychiatriques aux
lendemains des chutes de dictatures.
Formée en France ou en Angleterre, parfois
bien inspirée de l’expérience italienne,
l’aile marchante de ces mouvements s’est
appuyée fortement sur l’ouverture démocratique,
mais s’est d’emblée trouvée à
passer sous les fourches caudines de l’intégration
à l’Union européenne, et à négocier
leur existence et leur développement par
leurs références aux « guide lines » de
l’OMS. Ces trois pays sont également dans
la tourmente de la crise financière, ce qui
aggrave dramatiquement le management
imposé par l’Europe, dont la citation dans
le texte grec rend compte : « Le ministère
supervise et contrôle la qualité des services
rendus, en prenant comme référence l’écart
avec les objectifs fixés, la satisfaction des
usagers […] la conformité avec les règles
concernant la qualité de vie. » Et pourtant,
la réforme en Grèce, démarrée en 1986
avec le scandale de l’île de Léros, a à son
actif la fermeture de cinq hôpitaux psychiatriques
et la mise en place étendue de
dispositifs de psychiatrie communautaire et
de réhabilitation psychosociale. L’Espagne,
à partir de 1983 et 1986, s’est également
lancée dans une réforme psychiatrique, qui
a su limiter l’extensivité du champ des missions
de la psychiatrie et de la politique sécuritaire
en faisant notamment échec jusque-là
à « des soins sans consentement en ambulatoire
 » et en s’imposant la « judiciarisation
 » de l’internement. C’est la raison du
choix d’une magistrate chargée des affaires
psychiatriques à Barcelone pour développer
l’originalité espagnole en la matière, dont
nous pourrions nous inspirer.
La contribution portugaise pose davantage
que les autres le paradigme d’une santé
mentale « positive », associant traitement
et réadaptation, mais aussi empowerment
et recovery, voulant modéliser une nouvelle
valence de l’approche bio-psychosociale,
portée par l’aspiration à une autre place de
l’individu usager au regard de la considération
sociale. On doit alors interroger, de
manière théorique comme dans l’inscription
dans le réel de nos sociétés néolibérales et
sécuritaires, si ce modèle d’accompagnement
vers une autonomie socialement
acceptable ne soumet pas les pratiques psychiatriques
et leur éthique à une réhabilitation
fondée sur un modèle biomédical
mécaniste, voire une technique spécifique
du handicap normative. Nous touchons sans
doute ici au débat français sur le handicap
psychique, mais aussi sur la place des usagers.
L’émancipation de l’usager voulue dans
cette contribution (par nous également)
débouche-t-elle sur une réelle citoyenneté
là où domine la fragmentation sociale ? Une
santé mentale « positive » ou un communautaire
régulé permettent-ils une réelle pratique
de soin psychique et de créativité
relationnelle en psychiatrie ? Le texte belge
publié ici en donne une représentation normative
officielle.
Ce dossier veut donc informer sur les orientations
diverses (et les mettre en discussion)
qui maintiennent une ligne dynamique de
transformation et une ligne de résistance aux
politiques de santé mentale en Europe,
toutes inscrites dans l’économie néolibérale
fondée sur les critères de gestion entrepreneuriale,
la mise en concurrence des services publics avec le privé, le démantèlement de
la protection sociale solidaire, la soumission
des pratiques cliniques et de l’indépendance
des thérapeutes à des obligations de résultats
gestionnaires et sociaux incompatibles
avec un réel soin psychique relationnel. Si,
dans un premier temps, la notion de santé
mentale positive, de bien-être mental, a pu
apparaître comme une troisième voie possible
d’accompagnement de la mondialisation
néolibérale, sur le modèle d’Antony
Giddens en Grande-Bretagne, avec la prise
en charge de besoins sociaux individuels et
des familles – accompagnements et alternatives
au logement et à l’isolement (GEMs),
au travail et à des formations, souvent en
référence aux carences réelles, autant dues
aux orientations de nombreuses équipes de
soin –, elle est aujourd’hui largement fragilisée,
au niveau de ses financements non
pérennes, au nom de l’efficience des programmes,
de la crise, et fondamentalement
de l’idéologie et de la politique néolibérales.
Si la question de l’autonomie 2, voire celle de
l’« individualisme éthique » (Amartya Sen),
est nécessairement au coeur du débat sur les
pratiques psychiatriques, n’y a-t-il pas à se
démarquer du modèle américain pour qui
l’autonomie comme condition « subordonne
la protection de l’individu à l’égard
des inégalités à sa capacité à déployer des
ressources personnelles 3 » ; puisque nous
serions désormais « dans un monde où il
s’agit de mobiliser et d’accroître les ressources
personnelles en favorisant les politiques
permettant aux individus d’être les
agents de leur propre changement 4 ».
Cette logique de la contrepartie de la participation
des usagers s’impose de plus en
plus dans les politiques sociales et sanitaires
actuelles en France ; les ambiguïtés de
cette position tiennent au fait qu’elle comporte
des aspects positifs au regard des usagers,
de leur place, de leur problématique
personnelle…
Mais le risque de cette « troisième voie » est
bien celui de favoriser une stratégie de sortie
du travail généraliste du type de la politique
de secteur psychiatrique, alors même que
toutes ces actions sociales qui font santé
mentale relèvent de la continuité du travail
thérapeutique et de lutte contre les exclusions.
Le risque serait également l’accompagnement
dans la précarisation sociale,
avec l’ensemble des plus démunis et des laissés-
pour-compte de la société néolibérale.
Nous prônons ce que Durkheim nommait
déjà une « solidarité organique ». « L’inscription
des personnes en difficulté dans un
système de droits est la seule manière de
maintenir la solidarité en continuant à
faire d’eux des semblables » (Robert Castel).
Notre insistance sur le Droit et les droits se
justifie aussi du cours sécuritaire actuel qui
se retrouve dans l’ensemble de l’Europe.
Notre lutte depuis le discours d’Antony de
décembre 2008 en atteste, autant que la
volonté d’opposition active à la loi du 5
juillet 2011 5.
Nous avons tenu à démarrer par la question
tutélaire, réforme importante en 1968
réformée en 2007, celle des « demicapables
 » selon l’expression de Benoît
Eyraud, auteur d’une présentation comparée
éclairante sur la question des capabilités des
« incapables majeurs ».
Suivent les contributions sur la politique en
Allemagne à l’égard des jeunes (question
pleinement à l’ordre du jour en France par
la remise en cause fondamentale et sécuritaire
de l’ordonnance de 1945) et sur l’état
des lieux de la psychiatrie légale allemande.
Cette dernière montre le revers au
pénal de la judiciarisation comme mesure
de défense sociale, car elle maintient une
stigmatisation et une exclusion psychiatrique durables au nom de la lutte contre la récidive,
ce dont nous ne voulons évidemment
pas. Cependant, l’autorisation par un juge
de la contrainte limite-t-elle partout cette
dimension sécuritaire et l’omnipotence de
la décision du couple psychiatre-État sur la
parole des patients ?
La question du traitement contraint ambulatoire,
qui est au coeur de la nouvelle loi
française, donne lieu à des décisions
variables selon les pays et les luttes qui s’y
déroulent contre cette infamie. Si l’Espagne
a rejeté légalement cette pratique,
avec en fin de compte le soutien des associations
de familles, le Royaume-Uni l’a réintroduite
en 2009. Mais au-delà de la
situation française, du populisme à la gestion
néolibérale de la crise actuelle, des
risques de régression éthique d’une possible
psychiatrie démocratique dans l’ensemble
de l’Europe, le dossier témoigne d’une
mobilisation, et de ses difficultés, des
acteurs critiques de l’enfermement asilaire
et de la modernisation médico-gestionnaire,
pour la défense de soins
psychiques humains fondés sur le prendre
soin, l’accueil et l’hospitalité relationnelle et
institutionnelle, qui intègre l’hospitalisation
comme un temps et non comme le centre
du travail de soin.
Par là-même, il apparaît que l’émergence
de pratiques contre l’exclusion psychiatrique
et sociale est possible dans la plupart des
pays européens, contre des pouvoirs politiques
qui favorisent une « handicapologie »
et visent à un contrôle social de masse
comme réponse à l’insécurité sociale et sa
production de souffrance psychique. L’enfermement
et la répression, l’inscription à
vie dans les circuits de soin au sein de la
société, véritable trappe psychiatrique, ne
sont pas une fatalité. L’indépendance clinique,
le développement de politiques
publiques et des droits fondamentaux, la
défense du soin psychique relationnel et institutionnel,
la lutte contre le cumul de situations
d’exclusion et la précarité sont les
conditions possibles de réelles actions de
santé mentale globales dans la société. C’est
l’enjeu politique de construire une véritable
psychiatrie démocratique, comme partie
intégrante de la question sociale dans
l’ensemble de l’Europe.
Pour conclure cette introduction, alors que
Lucien Bonnafé et Franco Basaglia se sont
rencontrés à la sortie du livre Dans cette nuit
peuplée 6, le mystère de l’absence de suite
à cette rencontre demeure entier. Que se
serait-il passé si, de concert, ils avaient fait
valoir internationalement cette pensée partagée
 : « Parler de psychiatrie, c’est parler
de liberté, car, qu’on le veuille ou non, quels
que soient les débats qui peuvent et doivent
se dérouler à partir de cette proposition fondamentale
 : La psychiatrie n’existe que du
fait que les hommes sont en difficulté sur
une problématique de la liberté » (Lucien
Bonnafé).

CLAUDE LOUZOUN
JEAN-PIERRE MARTIN

Notes

1. Psychiatre, coauteur de Franco Basaglia, portrait
d’un psychiatre intempestif, Toulouse, érès, 2005.

2. Nous renvoyons le lecteur au débat entre Robert
Castel et Alain Ehrenberg : Robert Castel, « L’autonomie,
aspiration ou condition ? » Texte publié
dans www.laviedesidees.fr, le 23 mars 2010. Réponse
d’Alain Ehrenberg, « Société du malaise ou malaise
dans la société ? Réponse à Robert Castel ». Texte
publié dans www.laviedesidees.fr, le 30 mars 2010.
Citons par exemple ceci : « L’injonction d’autonomie
peut se retourner en son contraire et invalider
encore davantage les individus rendus coupables de
n’avoir pas la capacité de satisfaire à cette exigence.
On peut être attaché à la valeur de l’autonomie et
être obligé de tenir compte du fait que tout le monde n’est pas également armé pour la réaliser.

Ce constat vaut au-delà des situations sociales les
plus dégradées auxquelles est confrontée la clinique
de la souffrance sociale. Il faut aussi être protégé
pour être autonome – j’entends par là pouvoir disposer
d’un minimum de ressources et de droits pour
être indépendant du besoin, affranchi de l’obligation
de vivre au jour la journée à la merci du
moindre aléa de l’existence. L’histoire sociale (pas
seulement française) montre que ces conditions de
l’autonomie pour le plus grand nombre reposent
sur l’existence d’institutions et la présence d’un État
qui a promu une égalité de protections. La souffrance
de ceux qui sont privés de ces protections
montre que cette exigence n’est pas seulement un
héritage périmé de l’État républicain. »
3. Alain Ehrenberg, op. cit.

4. Ibidem.

5. Le lecteur peut se reporter aux sites suivants : Collectif
Non à la Politique de la Peur, www.refus-peur.fr ;
Collectif des 39 La nuit sécuritaire, www.collectifpsychiatrie.
fr ; Collectif Mais c’est un Homme,
www.maiscestunhomme.org.

6. Lucien Bonnafé, Dans cette nuit peuplée : 18 textes
politiques, Paris, Éditions sociales, 1977, 252 p.


06/12/2011




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