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  • 08/04/2015
    Vie Sociale et traitement N° 125 - l’avenir de la psychithérapie institutionnelle
    L’avenir de la psychothérapie institutionnelle - Introduction au dossier du VST n°125

    JEAN-PIERRE MARTIN, DANIEL TERRAL


    Après le décès de Jean Oury, la psychothérapie institutionnelle a-t-elle un avenir  ?􀀀C’est l’occasion de revenir sur les origines de cette pratique révolutionnaire, de s’interroger sur son fonctionnement, et d’analyser l’histoire et les articulations de son proche cousinage avec la pédagogie institutionnelle. C’est l’occasion de visiter le travail qui se fait aujourd’hui, appuyé sur l’institution et le collectif, en psychiatrie hospitalière et dans la cité, dans les lieux de placement et d’accueil de la protection de l’enfance, de l’urgence sociale et des handicaps, ainsi que dans les centres de formation. La psychothérapie institutionnelle a un avenir : il nous appartient.

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    VST revient sur ce qu’est l’analyse institutionnelle dans ses multiples approches, marquant ainsi son appartenance et celle des CEMÉA depuis le début à un mouvement dans lequel Jean Oury, récemment disparu, a été porteur d’une formation essentielle aux pratiques cliniques institutionnelles par ses écrits, son séminaire et ses pratiques à La Borde. Ce nouveau moment qui s’ouvre dans l’histoire de la psychothérapie institutionnelle ne peut être qu’un cheminement qui nous appartient, car l’affirmation de l’enseignement de J. Oury pose sans cesse la question : « Qu’est-ce qui fait institution ? » Aussi, loin de faire un numéro mémoriel sur Jean Oury, nous avons souhaité en faire un outil de la réappropriation de sa pensée et de sa pratique par les générations actuelles dans un univers gestionnaire qui dénie au quotidien l’approche institutionnelle.

    La question de ce qui fait institution est en soi une ouverture permanente, dont le fil rouge inaugural est celui de la pratique de l’analyse institutionnelle née à l’hôpital de Saint-Alban avec François Tosquelles durant la Deuxième Guerre mondiale. Cette pratique qui redonne la parole aux malades traite du cadre des soins en lien avec la société dans laquelle elle se déroule, point essentiel car la principale aliénation est sociale. Elle met en valeur la dimension pluridimensionnelle du traitement de l’aliénation psychique et de l’aliénation sociale, première définition de la notion de secteur psychiatrique qui vise à subvertir les établissements et les lois d’enfermement.
    C’est à partir de cette double utopie originelle, désaliéniste et sociale, que l’institution se distingue de l’établissement, l’institution étant la mobilisation de tous ceux qui participent du soin : médecins, psychologues, infirmiers et les autres personnels de l’établissement, familles et acteurs sociaux, mais aussi tous ceux qui participent de l’aide à autrui. L’institution est mouvante par « le travail sur l’institution », à la différence de l’établissement qui est un cadre administratif normatif.
    L’analyse institutionnelle s’est inscrite, dans l’après-1945, dans un double mouvement sociétal : l’essor de la psychanalyse et la construction démocratique d’une protection sociale solidaire. C’est dans ce contexte que Lucien Bonnafé promeut l’idée d’un secteur de psychiatrie désaliéniste, en rupture avec l’asile carcéral, qui suppose une implantation préalable dans la vie sociale et citoyenne. Ce mot de rupture ouvre un débat, qui n’est pas clos, entre transformation et fermeture.
    Le terme de « psychothérapie institutionnelle  » est introduit par deux psychiatres désaliénistes, Georges Daumezon et Philippe Koechlin, en 1952. Daumezon, avec la création en 1949 du « groupe de Sèvres », va travailler à une élaboration théorique de la psychothérapie institutionnelle en lien avec Tosquelles. Cette élaboration a pour objet le traitement de l’établissement hospitalier pour en faire un lieu institutionnel de guérison, mais également le traitement des problèmes que posent le retour du patient à la vie « normale » et la nécessité d’une assistance extrahospitalière. En 1957, Henry Duchêne présente un rapport justifiant la nécessité de la prise en charge de l’ensemble des besoins psychiatriques d’une population par une même équipe médicosociale. Il va d’abord s’appliquer à des expériences associatives, hors des hôpitaux, comme la clinique de La Borde de Jean Oury et à des hôpitaux de jour, comme celui de l’Élan retrouvé à Paris. Sa pratique dans les hôpitaux va apparaître progressivement, à partir de clubs thérapeutiques animés par des psychiatres et des infirmiers militants, avec le support de l’association des clubs de Croix-Marine. Jean Oury, à la suite de François Tosquelles, introduit un élément d’approfondissement : la psychothérapie institutionnelle « ça n’existe pas » en dehors de « l’analyse de là où ça se passe » ; ce n’est donc pas une discipline d’enseignement. Elle met en question le statut, le rôle, la fonction, donc des hiérarchies établies. Elle est « s’apercevoir de la présence de l’autre, tel qu’il se présente » – « tu apprends par les oeuvres… par ton travail… par l’ambiance… c’est là-dedans que tu apprends quelque chose… en y étant ». Cette définition se complète par la formule d’Henri Maldiney : « Être avec constitue l’être là. » C’est bien ce qui a étayé nos pratiques, que le cours gestionnaire et scientiste d’aujourd’hui remet profondément en cause. La pédagogie institutionnelle se développe au même moment avec Fernand Oury, frère de Jean, qui s’inspire dans sa « classe de perfectionnement  » de Makarenko et de Deligny, après avoir rejoint le mouvement Freinet en 1949. Il remet en cause l’écolecaserne urbaine, et invente le « Conseil », qu’il présente comme la prise en compte de l’avis de toutes et tous pour que l’on progresse dans la vie quotidienne en groupe et en institution : « C’est en discutant des comportements, en les repérant et les accompagnant, que l’insécurité devant l’agressivité se banalise et s’éduque. » La psychanalyse et la place du sujet, la dynamique des groupes et la psychologie sociale sont ses références, mais aussi « ne rien dire que nous n’ayons fait », et « la parole ne se donne pas, elle se prend […] Des lieux, des Limites, des Lois, c’est la possibilité du langage et de l’éducation. Se taire pour mieux entendre ». Dans ces « classes institutionnalisées  », un conseil de coopérative, le texte libre, la correspondance, les métiers sont « entrés en analyse » (Aïda Vasquez). Fernand Oury en précise le sens : « La classe institutionnelle où le fantasme devient parole […] tout comme l’agitation devient activité […] est un lieu où toute parole peut être entendue (sinon reçue), justement parce que ce lieu n’est pas n’importe quoi : des lois précises y sont observées, qui permettent transferts, projections, identifications… et un certain contrôle de ce qui se passe. »
    Dans le même mouvement, il est essentiel de situer le « soigner l’institution » avec la circulaire du 15 mars 1960 qui crée le secteur psychiatrique, mais dans une autre perspective territoriale que celle de la politique locale de Lucien Bonnafé. Elle prône l’aménagement des soins sur des territoires géographiques spécifiques, avec des établissements humanisés et médicalisés. La première expérience concrète de secteur, dans le 13e arrondissement de Paris, est créée dès 1960 par Philippe Paumelle, Roger Diatkine, Serge Lebovici avec le support de l’Association de santé mentale du 13e. Elle introduit un lien entre le secteur, la santé mentale, la psychothérapie institutionnelle et la psychanalyse. Cette approche va s’appliquer dans quelques hôpitaux au cours des années 1960, mais reste cependant essentiellement militante avant que le secteur soit reconnu comme organisation obligatoire en 1972.
    Cette reprise en main par l’État de la psychiatrie publique a produit son administration, machine que nous interrogeons particulièrement depuis le mouvement de Mai 1968 qui a introduit une autre pensée critique autogestionnaire (les communautés thérapeutiques antipsychiatriques et la pédagogie autogestionnaire et « conseilliste ») et la lutte pour la fermeture des hôpitaux psychiatriques asilaires, dont la référence va être en Europe le mouvement de désinstitutionnalisation italien qui lui donne une autre portée politique émancipatoire.
    La tension transformer/fermer les hôpitaux psychiatriques se déplace alors vers la question de quel type d’hospitalisation à créer, dans quels dispositifs démocratiques territoriaux (de secteur en France), donc avec des interrogations sur la dimension de contrôle social dans ces nouveaux champs de la lutte désaliéniste, de l’analyse institutionnelle et du secteur généraliste. Avec les textes règlementaires de 1972, la tension s’oriente vers la confrontation de ces nouveaux champs à l’évolution gestionnaire et d’évaluation médicalisée (les neurosciences) des établissements et aux politiques sécuritaires de l’État. La reconnaissance de la politique publique de secteur n’est alors qu’une suite de transformations de l’idée du secteur vers un dispositif au financement spécifique (lois de 1985), sous la direction des directeurs d’hôpitaux (1986), qui s’éloigne de la psychothérapie institutionnelle, en l’inscrivant dans de multiples restructurations gestionnaires du cadre établi vers un autre type d’établissement, centralisé, celui des ARS (Agences régionales de santé).
    L’analyse institutionnelle s’élargit donc à de nombreuses pratiques sociales et à des élus politiques sensibilisés aux questions du social et de la psychiatrie, hors des établissements de soin, avec des outils sociaux d’accompagnement du soin et d’insertion qui permettent de penser concrètement une politique de santé mentale.
    Une page reste grande ouverte à l’écriture, celle de comment subvertir durablement la volonté des gouvernements de remettre en cause le coût du système de protection et de soin et de politiques publiques généralistes, dans lesquelles des programmes, limités dans le temps et dans leurs budgets, à évaluer de façon permanente sont le paradigme dominant. Ce management technicien et gestionnaire impose de nouvelles formes de soins et de travail à flux tendu ainsi que de contrôle social faites de l’imposition de références théoriques (sciences dites exactes, épidémiologiques, sociologiques, médicales) les plus susceptibles d’être évaluées, numérisées, selon des « bonnes pratiques » décidées par la HAS (Haute Autorité de santé), au détriment des acquis des pratiques institutionnelles ouvertes, de la psychanalyse et du secteur psychiatrique. Il s’éloigne donc absolument de soins psychiques fondés sur la singularité du sujet et de sa dimension le plus souvent imprévisible, qui constituent sa créativité hors norme. S’il est particulièrement à l’oeuvre dans la psychiatrie, il se retrouve aussi dans une protection sociale de plus en plus conditionnelle pour tout un chacun, au quotidien et dans la vie sociale. C’est sans doute la raison profonde essentielle pour saisir la souffrance psychique actuelle dans les établissements et ce qui fait institution. Ce sentiment de destruction des idéaux soignants par des pratiques d’organisation déshumanisantes, imposées par les ARS et les directeurs d’hôpitaux au nom de l’efficience et de la sécurité, met le travail en souffrance, dans des scansions d’actes soignants qui morcèlent la continuité du soin et de l’éducation, et donc soumet les patients eux-mêmes à une série d’incitations au « bien-être », ce qui signifie s’adapter aux images codifiées de ce qu’« on leur demande d’être ». Chacun est renvoyé à sa responsabilité dans la réussite ou l’échec de ces parcours thérapeutiques « formatés », là où l’expérience montre sa complexité humaine collective : elle ne survient jamais à l’endroit ou au moment attendu, ni avec une personne prévue de par sa compétence. Il en résulte aujourd’hui des luttes et des grèves, ici et là, comme à Villejuif, dont l’objet est profondément ce cours de remise en cause des métiers et de la dignité humaine des soignants et des patients, des élèves et des « usagers ».
    Ainsi, l’analyse institutionnelle soignantspatients- intervenants du social apparaît une forme de combat de résistance où notre boussole, dans nos pratiques, est la parole des patients et le travail collectif. Elle reste un enjeu politique, une « utopie concrète » à mettre en oeuvre.

    Voilà tout ce que nous voulons traiter dans ce dossier. Ce premier recueil de textes n’épuise pas le sujet ; nous avons dû repousser aux numéros suivants plusieurs textes qui ne pouvaient pas passer ici faute de place, non pas faute d’intérêt.

    Nous commençons par revenir sur l’histoire avec un long échange entre Jean Oury et Roger Gentis qui porte sur la grande époque de Saint-Alban et des débuts de La Borde. Puis Thierry Goguel d’Allondans nous conduit dans les cuisines de La Borde, là où s’est mijotée la psychothérapie institutionnelle.
    Ensuite, histoire toujours, voici celle d’un cheminement commun avec la pédagogie institutionnelle. Jacques Pain montre les liens, les articulations permanentes entre les deux démarches. Et puisque rien n’existe sans pratiques, suivent trois textes d’enseignants. Danièle Clairon, Philippe Jubin et Philippe Legouis exposent la pédagogie institutionnelle en actes.
    Un dernier bloc de textes propose de faire le lien entre les acquis du passé, à connaître et valoriser, et le futur à construire. Hervé Chambrin montre comment un centre de formation au travail social peut s’emparer de l’analyse institutionnelle. Henri Santiago- Ruiz en construit la rencontre avec la clinique psychosociale de Jean Furtos et le monde de la grande exclusion. Agnès Bertomeu et Pierre Delion insistent sur l’actualité et sur la construction permanente nécessaire, suivis de Benjamin Royer qui, parlant des acquis du GTPSI, appelle à ne surtout pas les fétichiser mais bien à les faire vivre pour les dépasser dans une dé-reconstruction permanente. Le dernier texte est de Lin Grimaud, magnifiquement titré « Hériter de la psychothérapie institutionnelle », qui nous renvoie tous à ce que nous avons à faire et à bâtir maintenant.

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