Principes généraux concernant  les pratiques d’isolement et de contention  en psychiatrie - Revue VST n°133 - Où va la protection de l’enfance ? -

Conférence nationale des présidents 
de commission médicale d’établissement
de centres hospitaliers spécialisés, 
18 mai 2016 - Il est rappelé que les pratiques de restriction de liberté en établissements
hospitaliers autorisés en psychiatrie sont encadrées par des textes législatifs
et réglementaires. Touchant aux domaines des libertés publiques et des droits
fondamentaux, elles font l’objet de recommandations et de démarches qualité
dans le cadre de la certification des établissements de santé menée par la Haute
Autorité de santé, qui a récemment mis en place un groupe de travail sur les
pratiques d’isolement et de contention.


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Ces pratiques s’inscrivent dans un
processus complexe justifié par l’état
clinique du patient et comprenant de
nombreux aspects : une décision, un
accompagnement humain, une délivrance
de soins et une surveillance professionnelle
de proximité.
Les pratiques d’isolement et de contention
en psychiatrie ne sont pas à confondre mais, dans tous les cas, elles ne peuvent
être considérées comme anodines et
relever de la banalité de la pratique quotidienne.
Elles ne peuvent en aucun cas
constituer une réponse à des questions
d’ordre disciplinaire, d’effectifs soignants
ou par convenance institutionnelle.
Elles ne doivent être limitées qu’au strict
nécessaire.

L’histoire de l’institution hospitalière a
montré qu’aucun acteur du soin, quelles
que soient ses compétences et son expérience,
n’est à l’abri de contre-attitudes
négatives et de perte de maîtrise de soi
dans sa pratique hospitalière. Il s’agit
donc d’un domaine qui exige une vigilance
toute particulière d’un point de vue
éthique, médical et légal, ainsi que de
prendre la mesure de ce que toute privation
ou restriction de liberté implique pour
chacun, patient ou soignant.

Sur ces bases, la conférence nationale des
présidents de cme (Commission médicale
d’établissement) de chs considère que :
– l’isolement et la contention sont des
mesures de protection du patient et éventuellement
de son entourage de l’unité de
soin. Il s’agit de mesures dites « de dernier
recours » et leurs indications ne peuvent
être portées que sur la base de la constatation
de son état clinique, dans une perspective
d’apaisement et dans le respect de
sa dignité et de son intimité ;
– la décision d’isolement ou de contention
est prise par un praticien senior qui s’assure
du caractère dit « de dernier recours » de
la mesure. À cet égard, il retranscrit dans
le dossier du patient les actions menées
au préalable pour éviter cette mesure. Il
est informé sans délai de sa mise en place.
En cas de nécessité entrant dans le cadre
du rôle propre infirmier, le praticien senior
confirme s’il y a lieu la mesure dans l’heure
qui suit sa mise en place à la suite d’un
examen médical ;
– la décision d’isolement ou de contention
ne peut être anticipée (dite « si besoin »)
ou systématisée, notamment en raison
de la situation administrative du patient (soins sans consentement, personne
détenue, etc.) ;
– la décision d’isolement ou de contention
fait l’objet d’une concertation avec
l’équipe de soins et prend en compte
notamment l’évaluation du bénéfice/
risque. Dans toute la mesure du possible,
les professionnels s’efforcent d’expliquer
au patient pourquoi cette mesure ne peut
pas être évitée. Toute information utile
lui est apportée dès la prise de décision,
en particulier concernant la durée prévisible
de la mesure, qui est inscrite dans le
dossier. La personne de confiance en est
informée dès que possible ;
– la décision est individualisée, assortie le
cas échéant d’une prescription médicamenteuse,
basée sur la prise en compte
de l’intérêt du patient dans un but thérapeutique
et évaluée au regard de l’évolution
de son état clinique. Elle est motivée,
inscrite dans le dossier du patient et horodatée.
Sa durée et, le cas échéant, le type
de contention y sont précisés ainsi que
l’absence de contre-indications somatiques.
En tout état de cause, la mesure est
« nécessaire, adaptée et proportionnée à
l’état clinique du patient » ;
– un programme individualisé de surveillance
de l’état clinique et de prévention
des risques prévoit notamment un examen
médical somatique dans les deux heures
qui suivent le début de la mesure d’isolement,
un minimum de deux examens
médicaux quotidiens et une évaluation
infirmière au minimum toutes les heures,
et la possibilité pour le patient de solliciter
un soignant si nécessaire ;
– la contention est décidée pour une
période maximum de 12 heures, l’isolement pour une période maximum
de 24 heures. Sauf impossibilité majeure
motivée et retranscrite dans le dossier du
patient, la mesure est interrompue par des
sorties de la chambre d’isolement dans le
service d’hospitalisation pour une courte
durée. Sa reconduction nécessite systématiquement
un examen par un praticien
senior et les mêmes justifications qu’à
l’origine de la mesure. Au terme de la
mesure, un entretien médical sur le vécu
de la mesure est organisé avec le patient,
dont le compte-rendu figure au dossier
médical ;
– l’isolement et la contention sont réalisés
dans des espaces dédiés dont l’architecture
a été conçue pour contribuer à la
qualité des soins dans ce contexte particulier
et par un personnel suffisamment
expérimenté et formé aux enjeux éthiques
et aux difficultés de mise en oeuvre de
ces pratiques. Les conditions matérielles,
et notamment d’hygiène et de sécurité, y
sont assurées dans le respect de la dignité
et de l’intimité du patient, en particulier
l’accès à un point d’eau. L’utilisation de
vêtements autres que ceux du patient
doit être strictement limitée et réservée à
de rares situations motivées par des arguments
cliniques et/ou d’hygiène. Elle ne
peut en aucun cas être systématisée pour
des motifs institutionnels ;
– la disponibilité de sa chambre est assurée
au patient à tout moment dés l’amélioration
de son état clinique ;
– au niveau institutionnel :
– le début et la fin de toute mesure d’isolement
ou de contention sont portées à
la connaissance du praticien hospitalier
d’astreinte, de l’interne et du cadre
de garde. Elle est signalée en temps
réel au service de sécurité incendie de
l’établissement,
– les situations des patients en isolement
ou contention sont reprises lors des
réunions institutionnelles de l’unité d’hospitalisation,
au minimum de façon hebdomadaire,
et la traçabilité en est assurée
dans le dossier du patient. Elles sont
portées à la connaissance du jld (Juge des
libertés et de la détention) à chacun de
ses passages dans l’établissement,
– la gestion de la disponibilité des
chambres d’isolement engage la solidarité
institutionnelle des responsables
médicaux et administratifs des pôles.
La cme fait de la réduction des pratiques
de contention et d’isolement au strict
minimum un axe fort de sa politique de
qualité et de sécurité. Elle en fait systématiquement
l’objet d’un volet spécifique de
son projet médical.

Dans cette perspective, la cme est informée
chaque trimestre, dans le cadre de son
agenda qualité, de la situation quantitative
et qualitative de ces mesures. Sur la base
du registre prévu par la loi, l’établissement
établit annuellement, en lien avec la cme
et le dim, un rapport rendant compte des
pratiques d’isolement et de contention, et
la politique qu’il définit et met en oeuvre
pour en limiter le recours (évaluation des
pratiques professionnelles, formations et
recherches, etc.). Ce rapport est transmis
à la commission des usagers, au comité
d’éthique et au conseil de surveillance
pour avis, ainsi qu’à l’Agence régionale de
santé (ars) pour une analyse régionale de
ces pratiques en lien avec les rapports de
la cdsp (Commission départementale des soins psychiatriques), qui en est mensuellement
informée.
La conférence nationale des présidents de
cme de chs estime que la mise en place
d’un observatoire national des pratiques
d’isolement et de contention des établissements
publics de santé, réunissant
les représentants des acteurs concernés
(patients, familles, professionnels et
administrations ) et dont elle a déjà fait
la demande au ministère, serait de nature
à assurer un traitement objectif de ces
pratiques, pour réaliser une analyse
critique des données fournies régionalement
par les ars et en interpréter qualitativement
et quantitativement les évolutions
dans la perspective d’en limiter à terme le
recours.

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27/02/2017




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